Meningokockvaccinationsrekommendationer för högriskpopulationer: en översikt över länder

Invasiv meningokocksjukdom (IMD)

Invasiv meningokocksjukdom, eller IMD, utvecklas efter infektion med Neisseria meningitidis. För det mesta lever denna bakterie helt enkelt inuti en persons nasofarynx utan att utlösa några märkbara symtom. Problemet börjar när det sprider sig till blodomloppet eller andra normalt sterila delar av kroppen. IMD förekommer inte så ofta, men det kommer med en hög dödlighet och kan lämna patienter med allvarliga långvariga hälsoproblem.

Ser man över hela världen var serogrupperna A, B, C, W och Y en gång de främsta orsakerna till hjärnhinneinflammation kopplad till denna patogen. Den bilden håller på att förändras nu - serogrupp X har förvandlats till ett stort hot i hela Afrika. En mängd faktorer formar hur denna sjukdom sprids: var människor bor, tidens gång, pågående utbrott och skillnader mellan grupper som möter högre exponering. Alla dessa variabler gör det nästan omöjligt att förutsäga hur meningokocksjukdom kommer att bete sig i ett visst område.

Meningokockvaccin fungerar genom att stoppa infektion från de vanligaste sjukdomsframkallande serogrupperna. Serien inkluderar enstamsvacciner för grupp A (MenA) och grupp C (MenC), ett konjugatvaccin med fyra i ett som täcker A, C, W och Y (MenACWY), plus ett separat vaccin för serogrupp B gjort med rekombinant proteinteknologi (MenB).

Konjugerade vacciner byggda med polysackarider och protein gör mer än att bara skydda människorna som får sprutan. De skär också ner på hur många människor som bär på bakterierna, minskar nya infektioner och långsam överföring totalt sett. I sin tur får människor som inte vaccinerade sig också en viss nivå av skydd från samhället runt dem.

Hälsomyndigheter i olika länder utformar lokala meningokockvaccinationsplaner främst för personer som är mer benägna att drabbas av IMD. Risknivåerna förändras med åldern för allmänheten. Spädbarn står inför den största faran, följt av små barn, tonåringar och unga vuxna. I vissa regioner sitter även äldre invånare i högriskkategorin.

Ålder är inte det enda problemet. Vissa grupper hanterar också förhöjda risker: personer som lever med hiv, de som har problem med sitt komplementsystem och alla med en mjälte som inte fungerar korrekt. Även människor utan underliggande immunproblem kan hamna exponerade. Studenter, ursprungsbefolkningar, migrantgrupper, labbpersonal, militär personal, män som har sex med män och människor som reser till högriskområden faller alla i denna kategori.

En nyligen publicerad artikel i Expert Review of Vaccines tog en närmare titt på vaccinvägledning för dessa riskgrupper. Forskargruppen satte fokus på inkonsekventa råd från en region till en annan. De jämförde officiella rekommendationer från ett brett spektrum av nationer - europeiska länder, USA, Australien, Nya Zeeland, Israel, Brasilien och Turkiet, för att nämna några - för att upptäcka luckor i vaccintäckningen.

Dessa länder valdes ut av goda skäl. De återspeglar verkliga skillnader i sjukdomsbördan, driver tillförlitliga sjukdomsövervakningssystem och har långa historia med meningokockvaccinationsprogram. De är också bland de första att lansera nya vacciner och relaterade medicinska insatser över hela världen.

Tabell 2 Aktuella råd mot meningokockvaccin för högriskgrupper per land

Anmärkningar:

MenACWY = kvadrivalent vaccin för meningokockserogrupper A, C, W och Y

MenB = vaccin riktat mot meningokockserogrupp B

MenC = vaccin riktat mot meningokockserogrupp C

Riktlinjerna som listas här är extra råd, separat från vanliga åldersbaserade vaccinationsregler.

† Termen "underliggande medicinska tillstånd" täcker ett brett spektrum: cellulär immunbrist, kombinerad immunbrist, komplementsjukdomar, transplantationsmottagare, cancerpatienter, ärftliga immunproblem och HIV-infektion är bara några exempel. Inte alla rekommendationer gäller för alla tillstånd. Läsare bör kontrollera de officiella officiella dokumenten för detaljer om specifika fall.

‡ Elever som planerar att stanna längre i länder som erbjuder rutinmässig tonåringsvaccination eller valfria skolbaserade skott bör vaccineras innan de flyttar. Det exakta vaccinet de behöver följer lokala regler i deras destinationsland.

§ Vaccinerna som nämns här är specificerade för personer utan fungerande mjälte. Inget enskilt meningokockvaccin är officiellt markerat som det primära valet för patienter med andra kroniska hälsoproblem.

¶ Hälsomyndigheter föreslår MenACWY (snarare än MenC) för spädbarn med hög risk som är yngre än nio månader. Denna rekommendation finns, men offentlig finansiering tillhandahålls inte för denna vaccingrupp.

Vaccinregler för militära medlemmar ändras baserat på deras enhet, roll och tidigare vaccinationshistorik.

†† Vårdgivare kan välja att erbjuda MenB till tonåringar och unga vuxna i åldrarna 16 till 23 genom gemensamma kliniska beslut, även om det inte är ett officiellt obligatoriskt vaccin. Människor i denna åldersgrupp behöver inte ha en förhöjd IMD-risk för att få det.

---

Forskningsomfång

De flesta nationella och regionala immuniseringsprogram fokuserar först på grupper som är utsatta för meningokockinfektion. Spädbarn, tonåringar, unga vuxna och äldre vuxna - de främsta åldersbaserade högriskgrupperna - har alltid högsta prioritet. Den här recensionen sträcker sig bortom grundläggande ålderskategorier för att undersöka andra utsatta populationer.

Vi tittar noga på människor med försvagat immunförsvar, studenter, ursprungsbefolkningar, laboratoriearbetare, militärpersonal, män som har sex med män och resenärer på väg till områden där sjukdomen lätt sprider sig. Kärnan i detta arbete jämför lokala meningokockvaccinpolicyer för dessa grupper i Europa, USA, Australien, Nya Zeeland, Israel, Brasilien och Turkiet.

1. Grupper med medicinska riskfaktorer & motsvarande vägledning

En dåligt fungerande mjälte, störningar i komplementvägen och HIV-infektion ökar drastiskt en persons chans att drabbas av meningokocksjukdom. Patienter som har förlorat sin mjälte helt ser en dödlighet mellan 40 % och 70 % av IMD.

För personer födda med komplementbrist är oddsen för att utveckla allvarlig invasiv meningit 1 000 till 10 000 gånger högre än för genomsnittsinvånare. De som lever med hiv löper en risk som är ungefär tio gånger större än befolkningen i allmänhet. Läkemedel som eculizumab och ravulizumab, som används för att behandla flera kroniska sjukdomar, utsätter också patienter för en anmärkningsvärd risk.

Både långvarig immunsvaghet och vissa receptbelagda mediciner kan sänka hur väl vacciner fungerar i kroppen. Flera färska rapporter bekräftar att personer som tar komplementhämmare som eculizumab inte får fullt skydd från vanliga meningokockvacciner.

Patienter som får behandling som blockerar tumörnekrosfaktor visar också ett svagare svar efter att ha fått MenACWY-konjugatvaccinet. Liknande reducerade immunreaktioner uppträder hos patienter utan fungerande mjälte och personer som lever med HIV efter MenACWY- eller MenC-vaccination. För alla med nedsatt immunförsvar föreslår medicinska experter att man ger två primärvaccindoser, eller lägger till booster-shots senare.

När det gäller att vaccinera personer med underliggande immunproblem skiljer sig politiken mycket från land till land. Irland, Nya Zeeland och Australien rekommenderar både MenACWY och MenB för denna grupp. Frankrike rekommenderar endast MenC-vacciner här. Italien föreslår att man använder ett meningokockvaccin men nämner inte en specifik typ.

I Tyskland bedömer läkare varje HIV-positiv patient individuellt för att avgöra om MenB-vaccination är lämplig. Turkiet uppmanar patienter med nedsatt immunförsvar och HIV-positiva barn i åldrarna 11 till 18 att få MenACWY. Australiens nationella immuniseringsprogram täcker kostnaderna för MenB och MenACWY för människor i alla åldrar som bär tydliga riskfaktorer.

Brasilien erbjuder MenC och MenACWY till patienter med kroniska immunförsvar. För personer med paroxysmal nattlig hemoglobinuri som tar eculizumab är MenACWY det specifikt namngivna vaccinvalet.

2. Grupper med förhöjd exponeringsrisk & motsvarande vägledning

 (1) Universitetsstudenter

Hur sannolikt högskolestudenter är att drabbas av akut meningokocksjukdom varierar kraftigt beroende på region. I Storbritannien och USA ser studentpopulationer högre IMD-frekvenser, och serogrupp B är huvudstammen bakom de flesta fall. I Frankrike spåras de flesta fall av IMD-studenter tillbaka till serogrupp W istället.

Föga överraskande går inte heller officiella råd upp över gränserna. Hälsomyndigheter i USA och Storbritannien säger åt universitetsstudenter att skaffa MenACWY. Australien och Nya Zeeland går ett steg längre och rekommenderar både MenACWY och MenB för denna grupp.

Inte varje nation har satt tydliga, formella regler för studentvaccination. Irland riktar in sig på gymnasieelever på första året med MenACWY-skott. Målet här är att stoppa utbrott från att sprida sig när dessa studenter går vidare till universitetet. Även om rutinmässiga MenACWY minskar den totala studentrisken, är bristen på officiell MenB-vägledning på många ställen direkt kopplad till ökande serogrupp B-infektioner bland ungdomar i högre utbildning.

 (2) Ursprungsbefolkningar

Ursprungssamhällen runt om i världen upplever högre frekvenser av invasiv meningokocksjukdom. I Australien utvecklar ursprungsbefolkningen och barn från Torres Strait Islander - särskilt de under tio år gamla - serogrupp B meningit mycket oftare än andra lokala grupper.

I Nya Zeeland har invånare på Māori och Stillahavsöarna en meningitfrekvens ungefär tre gånger högre än människor med europeisk härkomst. Migranter och flyktinggrupper löper också ökad risk för IMD och andra smittsamma sjukdomar. Trånga bostadsutrymmen, dåliga sanitära förhållanden och regelbunden exponering för passiv rökning bidrar till faran.

Australien och Nya Zeeland har lanserat riktade vaccinationsprogram för ursprungsgrupper för att minska dessa hälsoklyftor. Inget av de andra granskade länderna har infört särskilda meningokockvaccinpolicyer för sina ursprungsbefolkningar.

 (3) Laboratoriearbetare

Laboratorier som regelbundet hanterar meningokockprov löper en mycket högre risk att utveckla IMD. Deras infektionsfrekvens är cirka 40 gånger högre än andra personer i samma åldersgrupp. Nästan alla studerade länder rekommenderar meningokockvaccin för laboratoriepersonal.

Brasilien godkänner antingen MenACWY eller MenC för denna arbetsstyrka. Storbritannien använder MenACWY som standardval. Flera andra nationer kräver både MenACWY och MenB för labbanställda.

 (4) Militär personal

Servicemedlemmar står inför ökad IMD-risk av flera skäl. Deras åldersintervall, konstant nära kontakt med andra trupper och frekventa utplaceringar till regioner med hög prevalens spelar alla en roll - ungefär som resenärer som besöker samma områden.

Den amerikanska militären rullade ut rutinmässig MenACWY-vaccination mellan 2006 och 2008. Efter den förändringen sjönk det totala antalet IMD över de väpnade styrkorna. Ändå dyker fortfarande enstaka fall, inklusive dödliga, upp bland nyrekryterade då och då. De flesta länder klassificerar militär personal som högrisk och rekommenderar standardvaccin mot meningokocker, med stark tonvikt på MenACWY-konjugatskott.

 (5) Män som har sex med män (MSM)

Män som har sex med män har en ökad risk att drabbas av IMD. En USA-baserad studie fann att 18 % av alla registrerade IMD-fall inträffade inom detta samhälle, med serogrupp C som den dominerande stammen. Lokala sjukdomsutbrott och samexisterande HIV-infektioner är de två största drivkrafterna som driver fler fall här. Storstäder över hela Europa har också registrerat ökande fall av hjärnhinneinflammation i serogrupp C bland män som har sex med män.

Vaccinvägledning för denna grupp följer noga lokala utbrottstrender. New York City Department of Health rekommenderar alla män som har sex med män att vaccinera sig mot hjärnhinneinflammation. US Centers for Disease Control and Prevention utökade detta råd till att täcka samma samhälle över hela Florida, och rekommenderade MenACWY för alla i denna riskgrupp.

 (6) Resenärer

Människor som reser till det så kallade afrikanska meningitbältet, eller deltar i stora offentliga sammankomster, möter större IMD-hot. Den senaste spridningen av W cc-11-stammen har bara gjort denna risk värre. Redan 2015 deltog mer än 33 000 europeiska deltagare i World Scout Jamboree som hölls i Japan. Fyra bekräftade fall av serogrupp W IMD uppkom bland denna grupp.

Pilgrimer som reser till Mecka i Saudiarabien för Hajj eller Umrah, tillsammans med alla som ansluter sig till stora folkmassor i närheten, ser också högre infektionsrisk. Meningokocktransporter bland pilgrimer kan nå så högt som 27 %, med exakta siffror som skiftar baserat på den bakteriella serogruppen och resenärens hemland.

Saudiarabien tillämpar strikta inreseregler: alla som är två år eller äldre som kommer för religiösa pilgrimsfärder, säsongsarbetare i pilgrimszoner och resenärer som anländer från det afrikanska meningitbältet måste visa bevis på meningokockvaccination. De flesta länder säger också till medborgarna att vaccinera sig innan de reser till regioner med utbredd hjärnhinneinflammation.

3. Vaccinupptagning och implementering i verkliga världen

Tillgängliga data visar att vaccinationsfrekvensen förblir låg bland personer med försvagat immunförsvar i flera regioner.

En stor retrospektiv studie som tittade på nationella amerikanska data från 2010 till 2018 spårade patienter med anatomiska eller funktionella mjältproblem (exklusive de med sicklecellssjukdom eller Crohns sjukdom). Endast 28,1 % fick minst en MenACWY-dos inom tre år efter diagnosen, medan bara 9,7 % fick minst en MenB-spruta i samma fönster.

För patienter som nyligen diagnostiserades med Crohns sjukdom under samma period var upptaget ännu lägre: 4,6 % fick MenACWY och 2,2 % fick MenB inom tre år efter diagnosen. Bland personer som nyligen diagnostiserats med hiv i USA mellan 2016 och 2018 fick endast 16,3 % ett MenACWY-vaccin inom två år efter att de fick reda på deras status.

Vaccinationsfrekvensen för collegestudenter är också relativt låg. Reglerna varierar från en högskola eller universitet till nästa i USA, och denna inkonsekvens påverkar direkt användningen. Meningokockvaccin rekommenderas officiellt för studenter över hela landet, men forskare uppskattar att endast 53 % av amerikanska skolor faktiskt kräver sprutningen.

Bland studenter som måste vaccinera sig får 52 % MenACWY. Färre än 1 % väljer MenB, vilket till stor del förklarar varför MenB-täckningen förblir så låg på universitetsområden.

I Storbritannien föreslår hälsotjänstemän MenACWY för alla universitetsstudenter. En undersökning som genomfördes vid University of Liverpool tillfrågade förstaårsstudenter i åldern 18 till 25 online. Resultaten visade att 68 % av de deltagande eleverna hade fått sitt MenACWY-vaccin. I södra Australien nådde offentligt finansierade MenB-vacciner 77 % av 16-åringarna i regionen.

Denna granskning samlade inte in specifika data om vårdpersonal, men befintlig separat forskning tyder på att deras vaccinationsfrekvens följer ett liknande underväldigande mönster.

Läkare har en nyckelroll i att utbilda patienter och uppmuntra dem att följa vaccinationsråd. Trots det förstår många leverantörer inte till fullo gällande officiella riktlinjer. Frankrike rekommenderar MenC för alla mellan 12 månader och 24 år. En undersökning från 2016 bland allmänläkare där fann att färre än hälften (under 52%) konsekvent sa till kvalificerade patienter att få detta vaccin.

Andra vanliga hinder står också i vägen för högre vaccinationsfrekvens. Många föräldrar saknar grundläggande kunskap om MenC-vacciner. Många människor underskattar hur farligt hjärnhinneinflammation kan vara, och en del uttrycker tvivel om huruvida vacciner fungerar eller oroar sig för potentiella biverkningar. Kunskapsluckor bland både medicinsk personal och vårdgivare håller tydligt tillbaka den totala vaccintäckningen.

---

Diskussion & Analys

Om man jämför meningokockvaccinregler för högriskgrupper runt om i världen är skillnaderna omöjliga att missa. Australien, Israel, Nya Zeeland, Storbritannien och USA har byggt upp ganska breda uppsättningar av rekommendationer. Länder som Brasilien, Italien, Nederländerna, Portugal, Spanien och Turkiet har en mycket mer begränsad strategi.

Valen kring vaccintyper överensstämmer inte heller globalt, särskilt när det gäller MenB. Vissa nationer håller sig enbart till MenACWY eller MenC och stöder inte MenB alls. Flera faktorer skapar dessa klyftor. MenB-vacciner kom ut på marknaden senare och har en högre prislapp. Många områden saknar också robusta system för att spåra lokal meningokockaktivitet.

Världshälsoorganisationen rekommenderar för närvarande inte att man använder MenB för rutinmässig massvaccination av befolkningen i allmänhet, och denna hållning påverkar också nationell politik i många länder.

Meningokocksjukdom utvecklas extremt snabbt. För att hålla skyddande antikroppsnivåer höga i samhällen över hela världen är konsekvent och långsiktig vaccintäckning avgörande. Tyvärr är länder inte överens om regler för booster shots och upprepade vaccinationer.

Saudiarabien tillämpar strikta inträdeskrav för resenärer: besökare måste bevisa att de fått ett MenACWY-polysackarid- eller konjugatvaccin under de senaste tre till fem åren, vilket innebär att regelbunden revaccination är nödvändig för frekventa resenärer. Av alla andra studerade länder är det bara Australien, Irland och USA som föreslår MenACWY-boosters för personer som löper risk för exponering.

Standard booster tidslinjer varierar också. Brasilien, Irland, Nya Zeeland och USA rekommenderar en MenACWY-booster vart femte år. Nya Zeeland rekommenderar MenB-boosters vart femte år, medan USA rekommenderar att man upprepar MenB-skott vartannat till vart tredje år.

Studenter och ursprungsbefolkningar är välkända högriskgrupper, men dedikerad vaccinvägledning för dem är fortfarande sparsam. Av de 14 granskade länderna säger bara sex - Australien, Tyskland, Irland, Nya Zeeland, Storbritannien och USA - till studenter att skaffa MenACWY.

Utanför Australien och Nya Zeeland har nästan inga länder rutinmässiga MenB-rekommendationer för studentpopulationer. Positivt är att Italien, Nya Zeeland och Australien har börjat utöka MenB-vaccinationsprogram för att täcka tonåringar och unga vuxna. När det gäller ursprungsbefolkningen förändras vaccinråden helt från ett land och ett samhälle till ett annat. Uppdaterade, riktade policyer behövs för att hantera deras förhöjda sjukdomsrisk.

Antalet färdigställande av vaccin för högriskgrupper lämnar gott om utrymme för förbättringar. Kunskapsluckor bland sjukvårdspersonal och föräldrar är en stor bidragande orsak. En undersökning av sjukvårdspersonal i Italien fann endast omkring en tredjedel fullständigt förstått nyckeldetaljer: lokala IMD-fallsnummer och dödsfrekvens, de vanligaste bakteriella serogrupperna och vilka underliggande hälsotillstånd som gör allvarliga komplikationer mer sannolika.

I USA kan många klinisk personal inte nämna de exakta reglerna för olika meningokockvacciner, och tolkningarna av officiella riktlinjer varierar mycket från leverantör till leverantör. Bättre utbildning för medicinska team och allmänheten är avgörande. Människor behöver tydlig information om IMD-risker, tillgängliga vacciner och lokala hälsopolicyer.

---

Expertperspektiv

I alla länder som ingår i denna forskning finns det ingen enhetlig ståndpunkt om vilka meningokockvacciner högriskgrupper ska få. För att effektivt stoppa IMD behöver samhällen skydd mot de fem huvudsakliga sjukdomsframkallande serogrupperna. Trots detta erbjuder inte alla länder vacciner som riktar sig till de mest aktiva stammarna lokalt.

Frankrike har till exempel ingen tydlig vaccinationsvägledning för patienter med autoimmuna sjukdomar, blödarsjuka eller svåra kroniska andningssjukdomar. I USA orsakar serogrupp B de flesta fall av IMD hos studenter, men rutinrekommendationer prioriterar MenACWY framför MenB. Om det fanns universella internationella standarder skulle USA sannolikt följa Australiens ledning och kräva MenB för alla studenter som bor på campus.

Ett antal hinder står i vägen för global standardisering av meningokockvaccinpolitiken. Olika nationer har separata regler för vaccinlicens och distribution. Datainsamlingen för högriskgrupper och utsatta grupper är ofta ofullständig. Allmän och professionell förståelse för hjärnhinneinflammation och förebyggande metoder förblir låg i många regioner.

Länder väger också vaccinkostnad kontra nytta olika och sätter olika prioriteringar för folkhälsoutgifter. MenB-vacciner kräver flera doser, vilket lägger till ytterligare ett lager av komplexitet. Nationella immuniseringsscheman är redan komplexa, med flera primära serier och revaccinationsregler, vilket gör enhetliga globala policyer svårare att införa.

Det nya pentavalenta MenABCWY-vaccinet kan hjälpa till att lösa några av dessa problem. Detta enda vaccin skyddar mot alla fem stora serogrupperna med bara två doser. Förenklad dosering har potential att öka den totala vaccinationsfrekvensen över hela världen.

För att gå mot en mer konsekvent politik och bättre verklig vaccinanvändning globalt måste myndigheterna förbättra vaccintillgången överallt, bygga internationell konsensus och rulla ut praktiska planer för att öka upptaget. Världshälsoorganisationen har lanserat en global färdplan med ett tydligt mål: eliminera hjärnhinneinflammation över hela världen till 2030.

Denna plan syftar till att utplåna epidemisk bakteriell meningit genom samordnad global policy och vaccinationsstrategier. Den arbetar mot direkt skydd för individer och gemenskapsomfattande flockimmunitet där så är möjligt, minskar fall och dödsfall från vaccinförebyggbar hjärnhinneinflammation och förbättrar livskvaliteten för människor som överlever en allvarlig infektion.

Varje land kommer att bygga sina egna lokala planer utifrån regionala behov och sätta prioriteringar som passar lokala förutsättningar. Andra internationella organisationer kan också gå in för att hjälpa till att anpassa riktlinjerna för meningokockvaccin över gränserna.

---

Slutsats

Officiella vaccinationsråd för personer med hög risk för invasiv meningokocksjukdom skiljer sig drastiskt över hela världen. Stora inkonsekvenser finns mellan policyerna för MenB-, MenACWY- och MenC-vacciner. I många fall stämmer inte nationella riktlinjer ens överens med de bakteriella serogrupper som orsakar de flesta lokala infektioner.

Att uppdatera och förena globala vaccinationsregler för de fem huvudsakliga meningokockserogrupperna är avgörande för att skydda utsatta befolkningar. Reviderade riktlinjer bör utöka täckningen till att omfatta alla högriskgrupper. Politiker måste redogöra för vilka serogrupper som cirkulerar lokalt och alla unika regionala riskfaktorer.

Vid sidan av uppdaterade regler är praktiska strategier nödvändiga för att höja vaccinationsfrekvensen. Genom att lägga till strukturerade booster shot-scheman kommer det också att bidra till att upprätthålla ett långsiktigt skydd mot denna farliga sjukdom.